令和8年度 中小企業診断士 運営管理（オペレーション・マネジメント） 問6

各選択肢の解説

ア

SHELL モデルの考え方に基づいて、事故の原因を、Software（手順書等）、

Hardware（設備等）、Environment（作業環境）、Liveware（作業者の個人特性）、

Liability（信頼性）の観点で分析した。

SHELLの最後のLは周囲の人を含むLivewareでありLiabilityではない。

イ

作業者の安全を確保するために、炉内の温度が一定値に下がるまで加熱炉の扉

が開かないようにすることは、フールプルーフの考えに則っている。

安全条件を満たさなければ扉を開けられないので、誤操作を許しても危険を防ぐフールプルーフに該当する。

ウ

ハインリッヒ（H. W. Heinrich）による事故調査の分析結果に基づいて、不安全

行動よりも発生頻度が高いことが予想される不安全状態への対策に重点的に取り

組んだ。

ハインリッヒの分析では不安全行動を軽視して不安全状態だけに重点を置く説明は導けない。

エ

フォールトトレランスの考えに則って、両手で同時にプッシュスイッチを押さ

ないと設備が稼働しない仕組みをプレス装置に設けた。

両手押しは危険部に手を置いたまま起動する誤操作を防ぐフールプルーフ。故障しても機能を維持するフォールトトレランスではない。

オ

リーズン（J. Reason）のエラー分類モデルに従って、職場内のヒューマンエラー

をSlip、Lapse、Violation に分類して防止対策を講じた。

リーズンの分類にはMistakeもあり、Slip・Lapse・Violationの三つだけでは不完全。