令和8年度 社会保険労務士 健康保険 問8

各選択肢の解説

A

健康保険法第115条第1項によると、療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。

正しい。高額療養費の支給要件を述べる条文の趣旨。自己負担が著しく高額なとき、療養の給付や各療養費の受給者に支給される。

B

全国健康保険協会が管掌する健康保険の被保険者が同一月内で健康保険組合が管掌する健康保険の被保険者となった場合の高額療養費は、同一の病院で受けた療養の給付であったとしても、診療報酬請求明細書（レセプト）がそれぞれの管掌者別に区分されるので、それぞれの管掌者ごとに支給対象となるか否かを判断する。

正しい。保険者が替われば、同一病院でもレセプトが管掌者別に区分され、管掌者ごとに判断する。

C

被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するものの場合、その配偶者の死亡後においてもその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するものは被扶養者である。

正しい。事実婚の配偶者の父母及び子は、配偶者の死亡後も、同一世帯で主として被保険者に生計維持される限り被扶養者。

D

年収500万円の被保険者と同居している妻（令和8年4月1日現在21歳の大学生であって障害者ではない。）が、年間の見込収入額が144万円の場合、主としてその被保険者により生計を維持する者として被扶養者に認定される。

誤り（正答肢）。令和7年7月4日保発0704第2号は、150万円未満への変更対象から被保険者の配偶者を除く。21歳で学生でも妻には通常の130万円未満の基準が適用されるため、144万円では収入要件を満たさない。学生であること自体は特例の要件ではない。

E

年収700万円の被保険者と別居している子（令和8年4月1日現在19歳の大学生であって、実家から離れて被保険者から年間180万円の援助により生活しており、障害者ではない。）が、年間の見込収入額が145万円の場合、主としてその被保険者により生計を維持する者として被扶養者に認定される。

正しい。同通知の取扱いは令和7年10月1日から適用され、19歳の子の145万円は150万円未満である。その他の認定要件は昭和52年4月6日保発9号・庁保発9号と同じで、別居の場合は年間収入が被保険者からの援助額より少ないことを要する。145万円は援助180万円より少なく、設問の生計維持条件を満たす。年齢要件はその年の12月31日現在の年齢で判定する。